Assemblée Générale de CADASIL France
du 17 novembre 2001
Partie 2
Débat avec l’équipe médicale
Un adhérent : Que faire lors des premiers symptômes ?
E. TOURNIER-LASSERVE : Dans un premier temps, aller voir son médecin traitant qui transmettra au neurologue, si besoin. Tout symptôme neurologique n'est pas obligatoirement lié à CADASIL. Dans le cas d'un AVC (Accident Vasculaire Cérébral), il est nécessaire de faire une IRM.
Un adhérent : Que dire de la thrombolyse et des anticoagulants ?
E. TOURNIER-LASSERVE : Ils ne sont pas adaptés car il y a risque d'hémorragie cérébrale, l'AVC peut provoquer des micro-saignements.
M-G. BOUSSER : il n'y a pas de traitement d'urgence, tous les symptômes neurologiques ne sont pas obligatoirement dus à la maladie.
Un adhérent : Concernant l'artériographie ?
H. CHABRIAT : en cas d'urgence, l'hôpital risque de réaliser cet examen. Mais il faut savoir qu'il y a un risque à faire une artériographie en piquant l'artère, avec de l'iode. Cet examen est déconseillé.
Un adhérent : Il faudrait préparer une carte que les malades porteraient sur eux, avec l'indication des traitements et examens déconseillés.
L'association prend note de cette demande et travaillera sur l'élaboration de cette carte.
H. CHABRIAT : Il faudra aussi préciser qu'il y a danger à prendre des médicaments vasoconstricteurs, (dérivés de l'ergot de seigle ou de Tripoptan). Les médicaments de débouchage des vaisseaux ne sont pas adaptés car ils augmentent le risque hémorragique.
E. TOURNIER-LASSERVE : D'autres maladies atteignent les petits vaisseaux. Ce n'est pas parce que l'on a des troubles neurologiques que l'on a Cadasil. Il faut faire des tests diagnostiques.
Un adhérent : Est-il interdit de prendre de l'Aspirine ou du Plavix ?
M-G. BOUSSER : Non. Une étude de 1978 a montré que l'aspirine diminue de 25 % le risque de rechute après un accident ischémique transitoire (AVC par artères qui se bouchent et non pas qui saignent). L'aspirine et d'autres antiplaquettaires apportent donc un petit bénéfice. Des études ont été faites sur différentes maladies des petites artères avec épaississement des parois mais pas encore pour CADASIL.
Quant aux anticoagulants, ils augmentent les risques hémorragiques et une étude américaine récente ne montre pas qu'ils soient plus efficaces que l'aspirine. Dans CADASIL, les accidents sont plus souvent ischémiques qu'hémorragiques.
E. TOURNIER-LASSERVE : La première étape de notre recherche a été l'identification du gène puis de la protéine produite par le gène muté, ce qui nous a donné dans une deuxième étape des informations pour diagnostiquer, comprendre les mécanismes et déterminer les axes de traitements à rechercher. Le troisième axe est de connaître le rôle que joue la protéine quand elle n'est pas porteuse de la mutation.
Un modèle animal a été étudié pour étudier comment et quand apparaissent les lésions, comment elles évoluent en provoquant des symptômes, afin de rechercher comment les empêcher.
Des tests sont aussi effectués sur des cellules en flacon afin d'aller plus vite qu'avec des animaux.
Le gène Notch 3 s'exprime dans les cellules musculaires où il détermine la contraction des vaisseaux.
Le Dr JOUTEL a produit un modèle animal (souris transgéniques) avec le gène Notch 3 ayant la mutation identifiée dans plusieurs familles. Ces souris ont présenté vers 15 mois les mêmes lésions que celles observées dans la maladie humaine. Quand apparaissent les lésions, comment se développent-elles, quelles sont les conséquences, quels différents types de produits peuvent les limiter ? Ceci fait l'objet du suivi actuel. Des recherches vont êtres faites pour obtenir des souris qui développeront plus jeunes la maladie.
Le plus important actuellement est de savoir à quoi sert la protéine et les chercheurs s'orientent actuellement vers des hypothèses sérieuses.
Nos autres axes de recherche se font sur d'autres artériopathies ressemblant à CADASIL. Les familles concernées par ces autres formes d'artériopathies cérébrales familiales pourraient se regrouper dans l'association ACF France.
Un adhérent : Les malades pourront-ils être soignés par thérapie génique ?
E. TOURNIER-LASSERVE : Il est peu probable que nous envisagions la thérapie génique mais plutôt des médicaments pour raisons d'accessibilité. S'il y avait un traitement, les personnes ayant le gène de CADASIL pourraient être soignées avant la déclaration des symptômes et ce serait suffisant comme protection. Actuellement, il y a des pistes de traitements préventifs.
Un adhérent : Y a-t-il une hygiène de vie à respecter ?
M-G. BOUSSER : Ne pas fumer, ne pas boire excessivement (mais boire deux verres de vin par jour, pour un homme, et un verre, pour une femme, a un effet protecteur) et avoir une activité régulière.
Un adhérent : Faut-il interdire de prendre la pilule ?
M-G. BOUSSER : On sait qu'elle a un effet néfaste au niveau veineux. Celles qui sont faiblement dosées, en absence de prise de tabac et de diabète, présentent cependant très peu de risques. Si la personne a CADASIL, le conseil n'est pas totalement déraisonnable mais nous n'avons pas de position tranchée sur ce sujet.
H. CHABRIAT : il n'y a pas de phénomène à type thrombolytique dans la maladie.
M-G. BOUSSER : Les pilules sans œstrogènes (progestatifs) n'ont jamais démontré une augmentation de risques vasculaires.
Un adhérent : Et les traitements pour la ménopause ?
M-G. BOUSSER : il est difficile de savoir si les hormones ont un effet préventif contre les AVC. Une étude a été menée avec l'hormonothérapie substitutive. Elle était faussée compte tenu des milieux différents des femmes suivies. Les femmes ont moins d'AVC que les hommes jusqu'à 50 ans, il y a 2 fois moins d'infarctus du myocarde ou cérébraux mais toujours pas d'étude sérieuse sur l'impact du traitement de la ménopause sur ces accidents (elle devrait être conduite sur 10 000 personnes pour être significative).
Pour les femmes qui ont déjà eu un accident cardiaque, on a remarqué aucun effet préventif du traitement de la ménopause sur une possibilité de rechute. On ne peut pas dire formellement que l'hormonothérapie a des avantages ou inconvénients pour une femme atteinte de CADASIL. Le choix du traitement doit se faire en fonction d'autres critères : elle est déconseillée dans les familles avec une forte fréquence de cas de cancers et recommandée aux personnes souffrant de déprime et bouffées de chaleur.
Un adhérent : que pensez-vous du traitement de la ménopause par les plantes ?
M-G. BOUSSER : Il n'y a pas de résultat sérieux à l'étude de l'hormonothérapie par les plantes.
Un adhérent : Y a-t-il un risque pendant la grossesse ? Qu'en est-il de la détection de la maladie chez l'enfant ?
M-G. BOUSSER : Il n'y a pas d'augmentation du risque d'AVC pendant la grossesse mais plutôt pendant le mois suivant l'accouchement, où le risque de phlébite et AVC est augmenté.
La grossesse ne favorise pas l'éclosion de la maladie.
E. TOURNIER-LASSERVE : La mutation est présente dès la conception. Dès le stade embryonnaire, il serait possible de détecter la mutation mais est-ce une bonne chose et à partir de quand, sachant qu'il n'y a pas de mesure préventive, pour l'instant ?
L'étude sur l'animal est importante en ce qui concerne la grossesse.
M-G. BOUSSER : Encore une fois, on raisonne par analogie, on ne dispose pas d'études sur CADASIL.
Un adhérent : existe-t-il à l'hôpital Lariboisière un suivi de tous les malades identifiés en France ou uniquement ceux traités par le docteur H. CHABRIAT ?
H. CHABRIAT : nous n'avons pas de suivi centralisé de tous les patients. Nous avons fait le dépôt d'un projet de recherche par IRM et soins identiques pour chaque patient. Le financement nous a été refusé. Nous soumettrons un nouveau projet dans les mois prochains et sommes à la recherche de moyens.
E. TOURNIER-LASSERVE : les associations doivent jouer un rôle important pour faire connaître la maladie et obtenir des moyens.
H. CHABRIAT : concernant le suivi, nous sommes en contact avec l'Allemagne où une équipe de Munich mène des travaux de Recherche, avec d'importants moyens. Nous souhaiterions avoir le même type de suivi entre la France et l'Allemagne.
Un adhérent : combien y a-t-il de patients recensés ?
H. CHABRIAT : 50 à 60 sur Paris. Pour le reste de la France, on ne sait pas mais tous les cas n'ont pas été identifiés en France, ainsi que dans le monde entier.
E. TOURNIER-LASSERVE : au laboratoire de génétique, nous recevons chaque année 250 à 300 prélèvements dont 20 % seulement sont diagnostiqués en CADASIL.
Un adhérent : en plus du site Internet, il serait intéressant de disposer du bulletin indiquant les progrès de la recherche pour diffusion aux médecins.
M-G. BOUSSER : Nous avons de grandes difficultés d'obtention de fonds pour la recherche. Il y a 5 fois plus de médecins en Allemagne qu'en France. Nous ne sommes pas assez nombreux.
Un adhérent : l'Allemagne obtient-elle des résultats ?
H. CHABRIAT : ils ont des éléments intéressants. La méthode d'évaluation de la maladie qu'ils ont choisie est en fonction de la gravité du handicap et de son évolution.
En ce qui concerne la Recherche en France :
H. CHABRIAT : Si nous faisons un essai thérapeutique en France, sur quoi se baser ? Les AVC, les migraines ? Le plus visible et logique serait le handicap. Si on utilise ce critère, sur 2 ou 3 ans, il faudrait étudier 1000 patients : c'est trop long et il n'est pas possible de recenser autant de patients ni d'avoir les moyens que cela exigerait.
Nous avons fait une réflexion sur d'autres critères : l'IRM, l'imagerie de diffusion pour étudier les mouvements de l'eau dans le cerveau. On sait que la mobilité de l'eau augmente quand les axones (prolongements des cellules nerveuses dans le cerveau) et la myéline sont détériorés du fait du déficit d'irrigation sanguine dans la substance blanche.
On a pu étudier à l'hôpital d'Orsay 25 patients une première année pour une IRM de diffusion. 14 sont revenus une 2ème fois et 7 une troisième fois. Sans nouveaux symptômes sur 34 mois, sans AVC on a observé une modification de la courbe de mesure de la mobilité de l'eau, à chaque examen.
Cette technique permet donc une mesure indiquant les modifications dans le cerveau avant que des symptômes de l'aggravation se manifestent.
Pour mettre au point cette méthode et pouvoir l'utiliser afin de mesurer les résultats de tests thérapeutiques, il faudrait faire un essai sur 200 personnes seulement, dont la moitié atteinte de CADASIL.
Nous avons contacté la succursale française d'un grand laboratoire international mais les fonds nous ont été refusés. Nous envisagions un essai avec des médicaments neuro-protecteurs dérivés des statines (ceux utilisés pour le cholestérol) : ils pourraient permettre de réduire les conséquences des AVC et protéger le cerveau en ralentissant l'évolution de la maladie.
Le coût de cette étude est évalué entre 5 à 10 millions d'euros.
M-G. BOUSSER : nous avons insisté auprès de ce laboratoire en disant que 30 % des AVC sont en relation avec les maladies des petites artères, pas uniquement à CADASIL, ce qui peut ouvrir un large marché aux laboratoires. De nouvelles démarches vont donc être effectuées
H. CHABRIAT : Le docteur VAHEDI va réaliser prochainement une étude sur la réactivité vasculaire au niveau des vaisseaux en faisant des mesures par écho-doppler. 40 patients et 20 témoins sont demandés pour la fin de l'année ou le début janvier 2002. Les examens se font sur une journée : bilan avec IRM et examen neurophysiologique, et écho-doppler.
M-G. BOUSSER : l'idée du traitement est de voir si on ralentit le processus et s'il y a une inversion même partielle.
Un adhérent : une aide psychologique des malades et de leur famille est nécessaire.
M-G. BOUSSER : il est important en effet d'informer et impliquer des professions para médicales : psychologues, kinésithérapeutes et orthophonistes.
Un adhérent : Qu'en est-il de l'usage des stupéfiants ?
M-G. BOUSSER : c'est une cause très importante d'AVC chez les jeunes. Tous les toxiques sont bien-sûr déconseillés. ♦
La maladie en quelques mots
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